闫永彬医生的科普号

传染性单核细胞增多症诊断及中西医治疗 -------附儿科五区收治43例分析（2013.8.1-2015.5.31）闫永彬一、概述1.定义：传染性单核细胞增多症（IM）是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性转染病。以不规则发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大，血液中现大量异常淋巴细胞及EBV感染证据为临床特征。2.IM中有5-10%的非EBV感染引起，称为类传染性单核细胞增生症。 我们收治43例IM病人，最终确定3例与EBV无关（约7%）。3.发病年龄 ：小儿期常见。 1-3岁 6/43（14%） 3+-6岁 27/43（63%） 6+-9岁 10/43（23%） 4.发病性别： 男 27/43（63%） 女 16/43（37%） 二、临床表现（一）发热 高低不一，多在38～40℃之间。热型不定。伴有寒战、多汗和咽痛。 中毒症状多不严重，婴幼儿发热不著或不发热。 43例中，发热率100%（二）淋巴结肿大 见于70%的患者。 以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟部次之。 无明显压痛、不化脓、双侧不对称等为其特点。 43例中，淋巴结肿大者33例（77%）其中颈淋巴结肿大者30例（91%），特点同。（三）咽峡炎 80%患儿出现咽峡炎及咽痛，偶可形成假膜。33%前腭粘膜可出现丘疹或斑疹。 43例中，咽峡炎者43例（100%），其中假膜形成者36例（83.7%），前腭粘膜丘疹、斑疹未见记录。（四）肝脾肿大 20%患者出现肝肿大，肝功能异常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸。 50%以上患者有轻度脾肿大。 43例中，肝肿大者7例（16.3%），其中黄疸者0例，肝功异常者（谷丙转酶升高） 29例（67.3%）。脾肿大者23例（53%）。（五）皮疹 约10%左右的病例在病程1～2周出现无定型皮疹。 对诊断并无大帮助。 43例中，皮疹者2例（4.7%），不定型。 （六）并发症：不赘述。（七）眼睑浮肿 43例中，眼睑浮肿者36例（83.7%）。 （八）鼻阻 43例中，鼻阻者35例（81.4%）。 特点：早期出现、出现率高、两者一致性高（95.3 的眼睑浮肿者出现鼻阻）。三、实验室检查（一）、血常规：第1周白细胞可减少或增多 1周后白细胞总数增高：淋巴细胞在50%以上，异淋在10%以上、绝对计数在1×109/L以上时对诊断有意义。 异淋一般在起病数日内出现，1周末显著，可持续2周，亦可能数天即消失 43例中，白细胞总数10-30×109/L29例（67%）5天前异淋不达标者26例（60.4%），异淋始终未达标者3例（约7%），3天后异淋消失者1例（2.3%）。四、诊断（1）下列临床症状中的3项： ①发热 ②咽峡炎或扁桃体炎 ③颈部淋巴结肿大(25px以上) ④肝脏肿大(4岁以下：50px以上；4岁以上：可触及) ⑤脾脏肿大(可触及)(2)血象检查 ①白细胞分类淋巴细胞占50％以上或淋巴细胞总数高于5.0x109／L ②异形淋巴细胞达10％以上或总数高于1.0x109／L(3)EB病毒抗体检查：急性期核心抗体(EBNA)阴性；以下1项为阳性 ①病毒衣壳抗原(VCA)IgM抗体初期为阳性，以后转阴 ②双份血清VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高 ③早期抗原(EA)抗体一过性升高 ④VCA-IgG抗体初期阳性；EBNA抗体后期阳转我们的体会 1、皮疹诊断意义很小 2、眼睑浮肿及鼻阻相关性较大，尤其是早诊断 3、血常规动态观察 4、ＣＤ４＋／ ＣＤ８＋ 对诊断、 治疗及预后意义明显五、治疗（一）、西医治疗1、一般治疗：氨苄青霉素，皮疹发生率95%，忌用；头孢曲松：慎用。 2、抗病毒治疗：更昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素 3、激素：慎重，持续高热、喉梗阻、脾脏肿痛、严重心肌炎、肝炎、溶贫、血小板减少紫癜。 4、丙球、血浆（二）、中医治疗中医分型及施治 1、邪犯肺胃-清热解毒、宣肺利咽-银翘散 2、气营两燔-清气凉营、解毒利烟-清瘟败毒饮 3、正虚邪恋-益气养阴、通瘀化络-青蒿鳖甲汤我们的体会 1、早期：早用凉血化瘀 2、中期：积极透脓外出 3、后期：坚持养阴散结 可收画龙点睛之效

论《内经》“生病起于过用”疾病观 ┄读《素问·经脉别论》心得（河南中医学院第一附属医院 闫永彬）“生病起于过用”出自《素问·经脉别论》，是中医学关于人类发病的一种认识，也就是“度”的问题。是一种以整体观念为基础、辩证法思想为指导的疾病观，它强调四时阴阳、七情、饮食劳逸等因素都具有致病性和非致病二重性，疾病的发生是以上各种因素各种“过用”的结果，是生命活动与机体内外环境失调的表现。人体的病与不病，关键在于它与体内外各种因素的相互关系是否“过用”，也就是说是否“适度”。是指导人们预防和治疗疾病的一个重要原则，有重要的理论和临床意义，下面从以下几个方面谈一点自己的体会。第一，四时阴阳变化与人体生命活动密切相关，《灵枢·岁露》“人与天地相参也，与日月相应也”。《吕氏春秋·尽数》“四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害”。若四时阴阳变化有序，风寒暑湿促进万物生长发育，表现为“相用”，就是“为利”的“六气”；反之，气候变化失常，出现太过、不及、过于急骤或非其时而有其气等多种变化，使得人体无法与之相适应而呈现为“过用”时，即是“为害”的“六淫”。所以，“过用”的六气与机体关系失调，表现为致病因素。第二，七情是人体与外界环境沟通的一种方式，也是人体与外界客观事物协调和谐的情感反应。七情生于五脏，《素问·阴阳应象大论》“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。同时，正常的七情活动又有利于五脏的功能。外界良好的刺激可产生乐观的情绪舒畅的心境，可使机体气血和平，脏腑功能协调。但若有突然、强烈或长期持久的情志刺激，超过了人体本身的正常生理活动范围，使得机体无法与之相适应而表现为“过用”时，则可致气血逆乱，脏腑受损而成为致病因素。可见，只有超过一定“度”的七情就是致病因素。第三，饮食是生命个体赖以生存的基本条件。《素问·痹论》“饮食自倍，肠胃乃伤”，也就说饮食同样存在着“度”，也有二重性。饮食以适量为宜，饥饱失度均可致病。过饥则气血生化无源，久之则气血衰少而为病。反之摄入过量又可导致饮食阻滞，损伤脾胃。最后，劳逸是最能确切反应“生病起于过用”思想的因素。劳逸是机体的基本活动，劳逸结合是保持健康的必要条件，同样存在着“度”。过劳可耗气伤阴、损伤脏腑；过逸又可使气血不畅，脾胃功能失调。七情六欲、生儿育女既是人体的生理机制，也是人体的生理需要。正常的男女之欢不仅于人无害，反而能促进人的身心健康。纵欲不节可以直接戕伤肾精，催老短命。正如《素问·阴阳应象大论》云“能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也”。总之，“生病起于过用”的疾病观，以整体观念为基础，辩证地从人与自然、社会等外部环境以及人与情志、饮食、起居、劳倦等内部因素相互关系的角度去分析病因，认识疾病。与人体生命活动密切相关的各种因素，既不可缺少也不可为过。

对“春夏养阳，秋冬养阴”含义探讨┄读《素问·四气调神大论》心得（河南中医学院第一附属医院 闫永彬）《素问·四气调神大论》曰“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”“春夏养阳，秋冬养阴”这一顺应四时阴阳变化的养生方法，为历代医家所重视，长期以来，对于人们养生防病、抗老延年有重要的指导意义。但对于此句的理解歧义颇多，从其字面意义来看，即春夏季节，宜保养阳气，秋冬季节宜保养阴气。笔者结合临床，仅仅就这句话的意义谈一点自己的心得。对于本句话理解，历代注家的认识不尽一致。唐·王冰认为春阳盛而易伤阴，故宜食寒凉而抑其阳亢，秋冬阴盛而阳气不足，故宜食温热而全其真阳。但清·张志聪则认为春夏阳盛于外而虚于内，故当养其内虚之阳，宜用辛热温阳饮食以“补阳气”；秋冬阴盛于外而虚于内，故当养其内虚之阴，宜用寒凉养阴饮食以“补阴气”。而高士宗认为应顺从四季生长收藏的不同特性养生，春夏养阳，使少阳之气生，太阳之气长；秋冬养阴，使太阴之气收，少阴之气藏。以上三家的注释，都是根据经文的前后连贯来理解的，但说法不尽相同，有些还明显相悖，使后学难以适从。笔者于此有不同理解，认为“养”有调畅、顺应、保养、储备之意，其根本目的在于保证阳气顺时生长收藏。春夏两季，阳气活动旺盛，气候温热，机体腠理开泄，消耗阳气亦多。另外自然界在阳气的蒸腾作用下，空中湿度增大，湿为阴邪，作用于人体易伤阳气；加之乘凉饮冷，更易损阳，致使阳气耗损。此时要因其“阳气内虚而养阳”；秋冬季节气候寒冷，阴气当令，肌表致密，阳气不易外泄而致阳气偏盛，阴气偏衰。且自然界中阳气收藏，抑制地面水分的蒸腾，空中燥气重，燥为阳邪，作用于人体最易伤阴液。加之，秋冬喜食辛辣温热之品，多恣食膏梁厚味，致生内热，每易耗阴助阳，故此时要因其“阴气内虚而养阴”。这就是所谓“内虚而养”。“春夏养阳，秋冬养阴”是积极主动的养生原则，是预防和治疗疾病之精髓。春夏养阳，秋冬养阴，是中医学重要的养生原则，笔者认为，其基本含义就是要根据季节变化，改变起居方式，调养精神状态，顺应四时阴阳的变化规律。《素问·四气调神大论》曰“夫四时阴阳者，万物之根本也。” 四时阴阳的变化规律，直接影响万物的荣枯与生死，顺从天气的变化，就能延年益寿，否则会导致疾病或灾害。“春夏养阳，秋冬养阴”是中医学预防和治疗疾病之精髓。其因时施治的原则，具体而言，可分为冬病夏治和夏病冬治。阳虚阴盛体质的患者，每于秋冬发病或加重，采取冬病夏养的方法治疗，往往收到很好的效果。对于阴虚阳亢体质的患者，每天春夏发病或加重，采取夏病冬养的方法治疗，此时养阴得天时之助而事半功倍。总之，“春夏养阳，秋冬养阴”是中医养生保健、防治疾病的指导思想，其顺时养生、因时施治、择时防病的观点为中医时间医学之典范，体现了“天人相应”的整体观念。有重要的临床和实践意义。

“病痰饮者，当以温药和之”(汉·张仲景《金匮要略方论》)是痰饮的治疗总则。但笔者根据多年的临证经验并研习中医古代文献，认为《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇论述的内容不是“痰证”，而是“饮证”。也就说“病痰饮者，当以温药和之”是饮证的总治则，而痰证虽然也有属寒痰者，总以热痰居多，治疗主张清化，与饮证治则有天壤之别，如果不察，易导致虚虚实实之变。因肺为水之上源，为外邪所干，易化生饮邪，饮郁成痰，使肺病迁延难愈，故饮邪是小儿肺病初期重要的病理基础，又是之代谢产物，在肺病的发生、发展及转归中起着重要作用。笔者临证所见，小儿肺病初期饮邪十居七八，而热饮又居其八九，只是“寒饮易知，热饮难晓”(程门雪语)，从而影响了中医治疗此类病证的疗效，且使饮酿成痰，病情迁延。及早辨治热饮，不但可收桴鼓之效，尚可截断扭转，既病防变，促进小儿肺病中医诊疗体系的完善和创新，发扬中医“治未病”思想。故临床辨别热饮和就显得尤为重要，本人观点是辨别痰饮，要参考现代医学手段，即衷中参西。辨证是中医学认识疾病的基本原则，也是中医学对疾病进行辨析判断的一种特殊方法，就是通过望、闻、问、切所搜集的资料、症状和体征，通过分析、综合，判断为某种证，以探求疾病的本质。但由于受科学条件的限制，古代中医四诊只是凭五官的感知和体会，有时很难发现深层次或潜在病变，有很大的局限性，这既是古代先贤无法预见的问题，又是我们当代中医无法回避的问题。因此，在现代科技高度发达的今天，就要合理应用现代诊疗技术，进一步延伸中医的四诊，以弥补中医诊病的不足，不但不背离中医辨证之道，而是对辨证论治体系的补充和完善。因此，笔者认为，热饮证的辨证要点就是参考西医的听诊，即衷中参西，具体有以下三个方面：其一，肺部听诊 闻诊是通过听声音和嗅气味来诊查疾病的方法，是中医诊查疾病的重要方法之一，如《内经》曰“闻而知之谓之圣”。古代中医只是凭耳鼻来“闻”病，现代借助于听诊器，是对古代中医闻诊的进一步发展，提高对内脏声音的“闻”诊水平。笔者据临床经验认为，借助听诊器闻及的湿罗音（即水泡音），西医认为与气道较为清稀的分泌液阻塞有关，与中医所谓的“清稀者为饮”相类，判定为饮证；相反，闻及的干性罗音，西医认为与粘痰黏着气道有关，与中医所谓的“稠厚者为痰”相符，判定为痰证。其二，症状 肺病饮证临床症状较复杂，其实是热证和饮证皆备，但又同于单纯的热证和寒饮证，同时与痰热证也有本质的区别。主要表现为发热，咳唾饮涎，满口津液，味淡而不腥臭，口干但不欲饮，烦躁，或伴呕吐、腹胀、泄泻。因有热邪，故发热、烦躁、口干，因饮与热结，故口干但不欲饮，咳唾饮涎、质较清稀、味淡而不腥臭或伴呕吐、腹胀、泄泻等皆为饮邪内停之侯。其三，舌脉 小儿肺病有热饮证的典型舌脉为舌质淡苔滑略黄，脉紧或数。世的“痰”。

“病痰饮者，当以温药和之”(汉·张仲景《金匮要略方论》)是痰饮的治疗总则。但是临床上痰病患者属热者十之八九，属寒者十之一二，用药多取清热化痰，而非“以温药和之”。复习文献发现《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇论述的不是“痰证”，而是“饮证”。下面就从本病的历史源流对《金匮要略》的“痰饮”概念进行辨析。1“痰”和“饮”概念形成年代不同“饮”概念出现明显早于“痰”概念。现存较早的中医古籍，如汉代长沙马王堆出土的《五十二病方》及《黄帝内经》、《难经》中医经典医藉中均没有“痰”字；而《黄帝内经》已有“饮”、“溢饮”、“饮发”、“饮积”、“水饮”等概念。而早期文献对现在含义的痰液，多表述为“涕”、“唾”、“沫”等。汉代张仲景《伤寒杂病论》，从现存版本来看，虽然出现了“痰饮”一词，但其内涵与后世出现的“痰”概念不同。西晋的《针灸甲乙经》、《脉经》也是有“饮”而无“痰”。隋唐以后的医书才陆续使用“痰”字。关于“痰证”理法方药的探索活动则发生在宋代以后。2《金匮要略》“痰饮”疑是“淡饮”之误查阅现存文献，《金匮要略》是记载“痰饮”这个名词的最早古籍。于是，我们会认为“痰饮病”是仲景最先提出来的，若仔细推敲或许不然。因为仲景原稿已佚，我们现在看到的版本早已面目全非。从宋以前一些古籍记载“饮证”的相关内容看，许多描述“四饮”的章句基本与《金匮要略》原文相同，可是全未使用“痰饮”二字，如晋代王叔和《脉经》写作“淡饮”。从目前通行版本的《金匮要略》看“痰饮咳嗽病脉证并治”篇，仲景通篇论述都是“饮证”，并未述及现代所指之“痰证”。仲景开篇就指出“夫饮有四”，并对“四饮”的病变部位、证候作了详细描述。说明仲景指的“饮”其外延仅局限于“四饮”，并不包括后世之“痰”。所以，现在《金匮要略》书中的“痰饮”二字，很可能是传抄之误。目前尚无确凿证据能说明王叔和把“痰饮”改为“淡饮”，而后人将“淡饮”误抄为“痰饮”似乎更为可能。3《黄帝内经》已具有“痰”、“饮”相异的雏形《灵枢·五癃津液别》篇说：“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五……中热胃缓则为唾。邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”。又说：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀”。后世医家《饮病论》的作者认为这种“水溢则为水胀”正是《素问·脉要精微论》讲的“溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外”；所以，《黄帝内经》中的“溢饮”可以看做是《金匮要略》“痰饮”的雏形。而“中热胃缓则为唾”，其中的“唾”可能是后世“痰”的雏形。清代《研经言》对痰饮名称进行过辨析，认为《金匮要略》“痰饮”当写作“流饮”；“痰”由“淡”字演化而来；而“淡”乃“淡唾”之意，区别于“浊唾”而言。故《黄帝内经》此处的“唾”可能指“浊唾”，也就是后世的“痰”。

摘要：本文源自小儿咳嗽变异型哮喘的丰富中医辨治经验，基于“久病入络”及彭勃治“暗瘀”说，并结合小儿生理病理特点和病理实验结论，提出并探讨了从伏风暗瘀论治本病的机理和方药。本法彰显了本病中医病机本质，体现“治病求本”之精髓，可望取得本病中医理论和实践上的双重突破。关键词：咳嗽变异型哮喘；小儿；伏风暗瘀The Exploration For Treating Cough Variant Asthma of Children from “ FuFeng-AnYu” TheoryYan YongBin1(The Department of Paediatrics of The First Affiliated Hospital of Henan Colege of TCM,HeNan,ZhengZhou 450000)Abstract:This article comes from abundant experances of TCM Therapy of children cough variant asthma, on basic of theory of “persistent ailment to LwoMai”and Treating “An-Yu” Theory of Peng Bo,and according to physiology characteristic of children and conclusion of pathology experiment,advance and inquire into mechanism and prescription of Treating the dieases from FuFeng-AnYu .This method demonstrate essence of TCM pathology of this dieases, demonstrate the marrow of “curing the ilness from essence”,expect to obtain break-through about both theory of Chinese Medicine and practice .Key words: cough variant asthma; Children; FuFeng-AnYu咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma，CVA)是以持续或反复发作型咳嗽为主要表现的特殊类型哮喘，又称咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘。本病国外报道较多，认为是儿童慢性咳嗽的最常见原因[l]。小儿CVA患者中约50-80%经过数日至8年发展成典型的哮喘，给患儿和家长带来沉重的精神和经济负担。近年来，中医药在治疗CVA方面显示出良好的发展前景，但对于论治，皆没有体现出小儿CVA特有的病机特点而等同于成人CVA，或只达枝节而未及根本，使“治病求于本”成为妄谈，故没有取得突破性进展。笔者受“久病入络”及彭勃治“暗瘀”说启迪，并通过以方验证，认识到“伏风、暗瘀”是本病的基本病机和必然趋势，从伏风暗瘀论治阐述精蕴、治病求本，有望取得小儿CVA中医辨治的突破，现不揣浅陋，浅析如下，以飨同道。 久病入络 风邪内伏 中医认为，小儿“肺常不足”，肺为娇脏、不耐寒热，故小儿卫表尤弱，外邪每易由表入里。肺为华盖，主呼吸，外邪入侵，每每首当其冲。正如《杂病源流犀烛·感冒源流》云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”又风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外袭之邪常以风为先导。正如《素问·太阴阳明论篇》“伤于风者上先受之”。风邪侵袭肺卫之表，肺失宣肃，气道挛急，风摇钟鸣，发为咳嗽。因风邪具有“风善行数变”、“风为百病之长”、“其性轻扬”、“风盛则挛急”及“风邪为患可致搔痒”等致病特点，故风邪袭肺患者咳嗽突发突止，且伴有喉鼻发痒、呛咳较甚、喷嚏时作、气道痒感等症状。如明·李挺《医学入门·咳嗽总论》云：“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竞而咳。”咳嗽为CVA主要或唯一症状，其性质又和风邪致病特点相符，按照中医取类比象思维方式，风邪与CVA的发生关系密切，即风邪为CVA的基本病因。但是，风邪侵袭肺卫之表、肺失宣肃而引起的咳嗽一般经疏风解表止咳等治疗，病情会很快缓解，鲜有迁延不愈者。而CVA为一特殊类型的哮喘，中医本质是哮喘而非咳嗽，除具有上述咳嗽的症状外，尚具有咳嗽时间长（连续咳嗽达2个月以上）、发作时间多在夜间和用一般疏风解表药鲜效等自身特点。所以，笔者认为CVA病机非等同于一般咳嗽的风邪侵袭肺卫之表，而是久病入络 风邪内伏（意即伏风）。具体言之，风邪袭肺，治不得法，邪易留恋，风性走窜，加之小儿“肝常有余”，内风易动，同气相求，内外相引，则应叶天士“久病入络”之说，风邪入里，内伏络脉，与瘀相搏，气道挛急，咳嗽时作，缠绵不愈。因风邪不在肺卫之表而深伏肺络，故疏风解表罔效且久咳嗽难愈，又因与瘀搏与络脉，病属阴分，故咳嗽夜甚。总之，久病入络、风邪内伏是CVA区别于典型哮喘，更有别于一般咳嗽的中医病机本质。食积气虚 暗瘀内生 彭勃治“暗瘀”说[2] 导师彭勃教授据瘀血证的病因病机和脉证之有无及明显与否把瘀血证分为明瘀和暗瘀：其中病因病机明显且脉证俱全者称为明瘀；而把明显存在血瘀证的病因病机，却无证可辨或无特征性之证可辨的，处于病象隐潜或未充分暴露阶段的这种病潜状态下的瘀证称为暗瘀。彭师总结数十年的临床经验，认为暗瘀的病因病机多见于下列情况：（1）久病气虚，鼓动无力，暗瘀自生；（2）温病高热，热灼津液，血黏稠不畅，即成暗瘀；（3）过食厚味或脾虚失运，运化排泄不及，积滞内停，碍血畅行，内生暗瘀。笔者据彭勃治“暗瘀”说认为，小儿CVA存在暗瘀主要基于以下原因：（1）久咳气虚，鼓动无力，暗瘀自生；（2）脾虚失运，积滞内停，血行不畅，即成暗瘀；（3）过食厚味，运化排泄不及，碍血畅行，内生暗瘀。首先，风邪袭肺，肺气上逆，咳久失治，肺脾两伤，正如《幼幼集成·咳嗽证治》云：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。”《杂病源流犀烛》：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，…”。气为血之帅，气行则血行，气虚则鼓动无力，暗瘀自生。其次，小儿“脾常不足”， 正如宋·《小儿药证直诀·变蒸》指出：“五脏六腑，成而未全……全而未壮。” 脾虚失运，运化失司，积滞内停，气滞不行，血行不畅，即成暗瘀。最后，随着生活条件的提高，小儿普遍嗜食肥甘，乱用营养保健品，加之小儿所需水谷精气较成人更为迫切和消化功能尚未健全，运化排泄不及，积滞内停，碍血畅行，内生暗瘀。暗瘀阻滞络脉，与伏风相搏，肺失宣肃，气道挛急，咳嗽缠绵。很显然，暗瘀不仅是小儿CVA证侯的产生基础，而且是病情演变决定因素，所以积极“消暗瘀”体现中医“治病求本”之精髓，更是中医“治未病”思想的很好诠释。病理实验 以资佐证现代医学研究证实，咳嗽变异型哮喘的发生机制与典型哮喘相似[3]，即气道变应性炎症和炎症介质是咳嗽变异型哮喘发作的重要病理生理基础，特征表现为气道高反应性。从免疫学角度来看，CVA与典型哮喘皆属于多种细胞及细胞因子参与的由IgE介导的I型变态反应，以及在此基础上形成的慢性非特异性炎症。现代药理研究[4]证实，风药的作用是多方面、多靶位的。不少风药具有提高细胞免疫功能，减轻机体对过敏因素的应激反应，缓解拮抗组织胺，抗过敏性炎症，可使肺之小支气管由痉挛变为舒张，气道通顺，从而久咳渐愈，反之，不用则少效。尤其是搜风通络药（如地龙、白僵蚕、全蝎等）更具有明显的抗组织胺、舒张支气管作用。以方测证是中医药较为普遍的研究模式和思维方式，从风药（特别是搜风通络药）具有显著的治疗CVA疗效可推测出“久病入络、风邪内伏”是CVA的关键中医病理机制。肺的血运极为丰富，全身血液除少部分在心脏血液供应中A-V交换外，几乎全部血液都通过肺脏输布于全身。肺组织又有丰富的凝血因子，当器官粘膜有炎症时，分泌物增多，与粘膜上肥大细胞释放组织胺，促使血管内皮肿胀，渗出增多，共同形成纤维基质，在血小板凝血因子作用下可形成血栓，因而产生了肺内微栓堆积[5]。这从病理研究的角度证实了CVA患者肺部瘀血的确实存在。莪术、红花等药物可改善其血循环，增加血供、氧供，消除支气管粘膜水肿、减少阻塞、并抗血小板聚集，抑制其释放有关介质，有利于气道炎症的缓解，也为活血化瘀药物的使用提供了客观依据。搜风消暗瘀止咳方—完备的理、法、方、药基于伏风暗瘀是小儿CVA基本病机和必然趋势的认识，并结合小儿咳嗽变异型哮喘的丰富中医辨治经验，立搜风消暗瘀、止咳降逆气为治疗大法。自拟搜风消暗瘀方（搜消合剂）。药物组成：白僵蚕、蝉蜕、地龙、橘络、莪术、红花、党参、山楂、神曲、莱菔子、炙麻黄、杏仁、炙枇把叶、甘草等。方中遵叶天士“久则邪正混处其中，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”之训，用白僵蚕、蝉蜕、地龙、橘络搜风通络，以祛深伏肺络之风邪；其中白僵蚕、蝉蜕实为升降散，尚有顺肺之升降之功、悦肺之喜宣发之性的功效；橘络功专通络化痰，尤妙的是橘之丝络，犹如肺之络脉，实有同声相应，同气相求之妙。党参补气健脾，和甘草益气健脾，助血运行；山楂、神曲、莱菔子化食消滞；莪术、红花活血消暗瘀；共凑脾健气旺、食化滞消，暗瘀自除。炙麻黄、杏仁、炙枇把叶宣降肺气以平喘咳，如《别录》云炙枇把叶“疗卒喘不止，下气。”综观全方，谨扣病机，标本兼治，理法方药完备，故效果甚好。典型病例张某，男，10岁，2007年1月10日就诊。自诉咳嗽2月余，夜间或清晨发作，呛咳较甚，无痰，喉鼻发痒，喷嚏时作，小儿普遍嗜食肥甘，先后予以头孢类、大环内酯类抗生素输液2周，并结合对症治疗，效欠佳，求治于余，舌红，苔厚腻，脉滑，余症见同前。查双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，肺功能及胸片正常，五官科检查未见异常，乙酰胆碱激发试验阳性。诊断：中医：哮咳（暗瘀伏风，搏结络脉）；西医：咳嗽变异型哮喘。治宜：搜风消暗瘀、止咳降逆气。选方：自拟搜风消暗瘀方。药物组成：僵蚕10g，蝉蜕10g，地龙10g，橘络6 g，莪术6 g，红花6 g，太子参15 g，山楂15g，神曲15g，枇把叶15g，甘草6 g。服10付，病情明显好转，继服20付，咳嗽消失，随访半年未见复发。参考文献[1] Reisman JJ,Ca.nny GJ, Levison H. The approach to chronic cough in childhood. Ann Allergy,1988,6(1):163[2] 闫永彬,刘学伟.彭勃治“暗瘀”说.中医杂志,2005,46(12):901.YAN Yong-bin, LIU Xue-wei.Experience of PENG Bo in treating“An-Yu”. Journal of TCM, 2005, 46(12):901[3] 黄少丹，钟南山.咳嗽变异型哮喘患者的慢性气道炎症和变异性特点.中华结核和呼吸杂志.1997；（20）5:283-286.HUANG Sao-dan etc. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases.1997；（20）5:283[4] 罗社文.晁恩祥治疗咳嗽变异性哮喘经验.中医杂志，2002，43（1）：74LUO She-wen.Experience of CHAO En-xiang in treating cough variant asthma. Journal of TCM, 2002, 43(1):74[5] 陈可冀，史载祥.实用血瘀证学.北京:人民卫生出版社，1999: 71、93、396CHEN Ke-ji,SHI Zai-xiang.Parctical Blood stasis sympton study.Beijing:People’s Medical Publishing House, 1999: 71、93、396作者简介：闫永彬（1969.11—），男，汉族，河南商丘人，副主任医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，擅长小儿呼吸、消化系统疾病的中西医结合治疗。

摘要：笔者根据中医基础理论和辨治小儿咳嗽变异性哮喘（CVA）的丰富经验，结合小儿生理病理特点，从主要病因、病机关键、病位三个方面对小儿CVA的中医病因病机进行探讨，以供争鸣。关键词：咳嗽变异性哮喘；主要病因；病机关键；病位咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以持续或反复发作性咳嗽为主要表现的特殊类型哮喘，又称咳嗽型哮喘、隐性哮喘。本病国外报道较多，认为是儿童慢性咳嗽的最常见原因[l]。中医尚未从“咳嗽”范畴中区别CVA为一个独立的疾病，对其病因病机的论述多属一家之言，究非公论。特别是对小儿CVA的病因病机论述，并没有反映出小儿特殊生理病理特点，故很难取得治疗上的突破。笔者长期从事儿科临床，现从本病主要病因、病机关键、病位等三个方面，谈谈对小儿CVA中医病因病机的认识。1主要病因：“伏风”与“暗瘀”CVA是一种特殊类型哮喘，以但咳不喘为临床特点，1972年Glauser称这类疾病为“咳嗽变异型哮喘”，认为其与典型哮喘发病机理相同[2]。中医没有与其完全相对应的病名，而是纳入“咳嗽”范畴中，但对于其主要病因的认识，认为与典型哮喘一样，即“膈有胶固之痰”。其实，CVA患儿多为干咳，舌脉也不支持痰浊内蕴之象，故笔者认为，其主要病因并非为“痰”，而是“伏风与暗瘀” [3]。CVA患儿咳嗽突发突止，咳嗽较剧，且伴有咽喉及鼻道发痒、呛咳较甚、喷嚏时作等症状，与风邪之“风善行数变”、“风为百病之长”、“风盛则挛急”及“风邪为患可致搔痒”等致病特点相类，亦如明·李挺《医学入门·咳嗽总论》云：“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竞而咳。”按照中医取类比象思维方式，风邪为CVA的主要病因之一。但CVA病程较长，“久病入络”（叶天士语），加之CVA咳嗽夜甚，与风邪入络、病属阴分有关。故笔者认为，此并非侵袭肺卫之表之“风”，而是内伏肺络之风，为与前者相别，称其为“伏风”。导师彭勃教授创造性地提出治“暗瘀”说，把病因病机明显且脉证俱全者称为明瘀；把明显存在血瘀证的病因病机，却无证可辨或无特征性之证可辨的，处于病象隐潜或未充分暴露阶段的这种病潜状态下的瘀证称为暗瘀。并提出暗瘀的病因病机：（1）久病气虚，鼓动无力，暗瘀自生；（2）温病高热，热灼津液，血黏稠不畅，即成暗瘀；（3）过食厚味或脾虚失运，运化排泄不及，积滞内停，碍血畅行，内生暗瘀[4]。笔者据彭勃治“暗瘀”说认为，小儿CVA存在暗瘀主要基于以下原因：首先，风邪袭肺，肺气上逆，咳久失治，肺脾两伤，气为血之帅，气行则血行，气虚则鼓动无力，暗瘀自生。其次，小儿“脾常不足”，脾虚失运，运化失司，积滞内停，气滞不行，血行不畅，即成暗瘀。最后，随着生活条件的提高，小儿普遍嗜食肥甘，乱用营养保健品，加之小儿所需水谷精气较成人更为迫切和消化功能尚未健全，运化排泄不及，积滞内停，碍血畅行，内生暗瘀。暗瘀阻滞络脉，与伏风相搏，肺失宣肃，气道挛急，咳嗽缠绵。所以，暗瘀为CVA的主要病因之一。现代医学病理研究证实，CVA患儿肺血管内大量微栓堆积[5]。这从病理研究的角度证实了CVA患者肺部瘀血的确存在。2病机关键：伏风暗瘀，搏结肺络小儿的生理、病因和病理都有着自身的特点，小儿生理方面主要表现为脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速。病因方面主要表现为外感、伤食、先天因素居多。病理方面主要表现为发病容易，传遍迅速；脏器轻灵，易于康复。可见，小儿在病因、生理和病理等方面都与成人有着显著的不同，因此，不能简单地将小儿看成是成人的缩影。对于小儿疾病病机分析，只有充分着眼于小儿的这些特点，才能抓住小儿病机实质，从而取得治疗上的突破。小儿CVA病机也有其区别与成人的自身特点，即为肺常不足、脾常不足和肝常有余，导致风邪外受，暗瘀内生，久则风邪伏络，终致伏风暗瘀搏结于肺络，肺脉挛急，肺气上逆，发为咳嗽。因风瘀深伏难祛，故病情缠绵。笔者将其简单概括为“有余不足、风瘀相搏”。小儿“肺常不足”，肺为娇脏、不耐寒热，故小儿卫表尤弱，外邪每易由表入里。肺为华盖，主呼吸，外邪入侵，每首当其冲。正如《杂病源流犀烛·感冒源流》云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”《素问·太阴阳明论篇》“伤于风者上先受之”。风邪袭肺，治不得法，邪易留恋，风性走窜，加之小儿“肝常有余”，内风易动，同气相求，内外相引，则应叶天士“久病入络”之说，风邪入里，内伏络脉。风邪袭肺，咳久失治，肺脾两伤，正如《幼幼集成·咳嗽证治》云：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。”《杂病源流犀烛》：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，…”加之小儿“肺常不足”、“脾常不足”， 肺脾更虚，气虚则鼓动无力，不能为血之帅，暗瘀自生。另外，小儿“脾常不足”，加之嗜食肥甘，脾虚失运，运化失司，积滞内停，气滞不行，血行不畅，即成暗瘀。暗瘀阻滞络脉，与伏风相搏，肺失宣肃，气道挛急，咳嗽缠绵。3病位：病在肺络，涉及四脏（腑）由上可知，小儿CVA主要是风邪外袭，病久入络，与内生之暗瘀博结于络脉，故其病位在肺络（肺之络脉）。笔者认为，咳虽为肺病，但又涉及到肝脾（胃）大肠等脏腑，正如《素问·咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。风邪入络与“肝常有余”、内风易动、同气相求密切相关，并且肝邪犯肺，易导致肺气上逆作咳，所谓“木叩金鸣”，所以CVA的发病与肝关系密切。小儿“脾常不足”，脾虚失运，运化失司，积滞内停，气滞（虚）不行，暗瘀内生，故CVA的发病与脾亦有密切关系。另外，胃大肠主降，肺与大肠相表里，且《内经》有“手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”以及“肺咳不已则大肠受之”的记载，说明肺、胃、大肠之间功能相佐、经络相连，验之临床，确有一荣俱荣、一伤俱伤的依存关系。明确小儿CVA病位，对进一步认识本病中医病因病机和辨治有十分重要的意义。 参考文献[1] Reisman JJ,Ca.nny GJ, Levison H. The approach to chronic cough in childhood[J]. Ann Allergy,1988,6(1):163.[2] Glarser FL. Variant asthma[J]. Ann Allergy,I972,30:457.[3] 闫永彬.从“伏风暗瘀”论治小儿咳嗽变异性哮喘探析[J]，中华中医药杂志，2009；24（5）：606-608.[4] 闫永彬，刘学伟.彭勃治“暗瘀”说[J].中医杂志，2005，46（12）：901.[5] 陈可冀，史载祥.实用血瘀证学[M].北京:人民卫生出版社，1999: 71，93，396.作者简介：闫永彬（1969.11—），男，汉族，河南商丘人，副主任医师，山东中医药大学在读博士，硕士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，以小儿呼吸、消化系统疾病的中西医结合治疗为研究方向。

中医学是研究人的生理功能、病理变化以及疾病防治的一门科学，是以人为研究对象的。而人是具有双重属性的，一方面有作为生物体存在的自然属性，另一方面又有作为社会存在的社会属性，所以中医学理当介乎自然科学和社会科学之间，可属于人文科学范畴，叫做“人学”亦不为过。“文化”是民族世界观的表述和记录方式，任何形式的记录和创造全都是构成民族文化的组分。中医学是一种研究人与自然界相互通应规律的中华民族世界观和方法论的表述方式，整部中医学都贯穿着浓厚的中华民族的思想精华和思维方式，这门带有浓厚哲学色彩的人文学科，横跨在了自然科学和社会科学两个领域之上，正像哲学横跨于自然科学和社会科学之上一样。中医学孕育于中国学术文化昌盛的春秋秦汉之际，并逐渐发展成熟至今，为全世界所独有。所以说，中医学是植根于中华民族优秀传统文化之中的瑰宝。中医学既是中华传统文化的产物，同时也从医学方面诠释了中华传统文化，是中华文化的重要组成部分。祖国医学很早就认识到人体的生理、病理及疾病转归方面存在着一些时间节律，当代称之为生物钟。早在《内经》中就体现出了年生物钟、月生物钟、周生物钟和日生物钟的概念。《伤寒论》的“七日自愈”之说就是对《内经》周生物钟认识的发展。《内经》中曾有以七日为疾病转归之关键点的论述，如《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。或愈或死，其死皆以六七日间。《伤寒论》的“七日自愈”是临床经验、文化和科学三方面综合的结论，七日见愈，把临床经验提升为理论，与《易经》的“七日来复”说有关。在我国古代文化的不同历史时期，有时以“七”为祥，有时素尚言“七”，形成了各具特色的“七文化”。“七”汉魏时代以“七”为吉祥，《东方朔占经》和《岁时书》都以七日为“人日”，言天地初开，一日鸡，二日狗，三日猪，四日羊，五日牛，六日马，七日人，八日谷，把灵辰大吉的正月初七定为“人日节”。南北朝诗人薛道衡的《人日诗》名传千古，诗曰：“入春才七日，离家已一年。人归落雁后，思发在花前。”古代还开展“七日登高”的健身活动。《汉书·律历志》，用七为三才四时之始来解释七的重要性，说：“七者，天地人四时之始也。”晚清经学大师俞樾在《文体通释叙》中说：“古人之词，少则曰一，多则曰九，半则曰五，小半曰三，大半曰七。”汉魏学者自谦，言能通晓大半，故书名篇名多用七，如枚乘《七发》、崔瑗《七厉》、曹植《七启》、王粲《七释》、桓麟《七说》等等。《伤寒论》著于素尚言“七”的时代，自愈之日的病情又与七日来复相合，便将“七日自愈”写进条文，这正是文化情愫的体现。

摘要：本文从中医体质决定了咳嗽变异性哮喘的易罹性、病机从化和预后转归等三方面，并资流行病及基因学研究为佐证，系统阐述了中医体质是咳嗽变异性哮喘发病及其证侯产生的内在基础，两者之间有着密切相关性。并据此提出，应把体质学说引入到本病的防治研究体系中，实现本病的个性化治疗，光大中医学“治未病”思想，以期从根本上纠正本病患者脏腑的偏盛偏衰，从而找到治愈和阻断其发展为典型哮喘的切入点，并有望取得突破。关键词：相关性；中医体质；咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以持续或反复发作性咳嗽为主要表现的特殊类型哮喘。现代医学已经认识到遗传因素在其发病中起着关键作用。受此启迪，笔者对中医体质与本病相关性进行了深入的理论探析和临证求验，以论述两者密切相关性，此论将在完善CVA病因病机理论、规范其证侯学认识、实现个性化治疗及防止其转化为典型哮喘等方面有望实现突破。现论述如下，以飨同道。1 中医体质源流及CVA中医认知现状1.1中医体质学源流中医体质是指群体或群体中的个体，在先天禀赋的基础上，在后天生长发育过程中所形成的气血阴阳和脏腑结构及功能的盛衰偏倾，及对某些致病因素的易罹性和病理过程中疾病发展的倾向性。古代中医体质说始于汉代，如《灵枢·寿夭刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有长有短，有阴有阳”《伤寒论》中有“强人、羸人、本有寒、旧微溏、人本虚、虚人”等称谓，奠定了中医体质分类雏形。此外，古代中医学对体质与发病的关系亦有认识，如《素问·通评虚实论》曰：“消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也。”《医法心传》“阴脏所感之病，阴者居多，……。”现代中医体质学说自20世纪70年代由匡调元、王琦等学者提出以后，经过近20年的研究，已形成了比较完整的理论体系。随着现代中医体质理论研究的深入开展，又出现了多种体质分型方法，以匡调元[1]的6分法和王琦、盛增秀[2]的7分法为代表。但专门针对于CVA患者的中医体质研究尚未见报道。1.2 CVA中医认知现状咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以持续或反复发作性咳嗽为主要表现的特殊类型哮喘，又称咳嗽型哮喘、隐匿性哮喘，首先由Glauser[4]于1972年正式命名。对于CVA这个西医借助现代检验手段才认识不久的疾病来说，传统中医尚未从“咳嗽”范畴中区别CVA为一个独立的疾病，对其病因病机、辨证论治和预防复发、演变的认识多参照于“咳嗽”或“哮证”，故未能取得重大突破。尤其是对体质因素与本病发病密切相关性的理论研究尚欠深入，对基于中医体质学的体质调控法在本病防治中的作用更是缺乏理论探讨和临证求验。2中医体质与CVA发病相关性 2.1中医体质是CVA发病基础经理论追溯和临证求验发现，中医体质对CVA易罹性、病机从化及转归等环节均具内在制约性，是其重要病理基础。首先，中医体质决定了CVA的易罹性。中医体质反映了机体自身生理范围内阴阳寒热的盛衰偏倾，这种偏倾性决定了个体对不同疾病的易罹性。正如《灵枢·五变篇》曰:“肉不坚，腠理疏，则善病风……粗理而肉不坚者，善病痹。”笔者临证对CVA患者中医体质调查显示，在所设计的气滞质、血虚质、血瘀质、积滞质、津亏质和痰湿质七种体质中，90%CVA患者皆为气虚质、血瘀质和积滞质，反言之，就是个体的这种特殊体质决定了其对CVA的易罹性。其次，中医体质决定CVA的病机从化。所谓病机从化，指病邪侵犯人体后，依从于患者不同体质而发生的不同病机转化。正如章虚谷《医门棒喝·六气阴阳论》曰:“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也”。笔者认为，CVA的中医病机关键是风邪久则入络，加之脾虚积滞内停、暗瘀内生[4]，风瘀搏结肺络，肺失宣肃，咳嗽经久不愈。同样，中医体质也决定着CVA的病机从化，CVA风瘀搏结肺络的病机关键正是由于CVA患者气虚质、血瘀质和积滞质等中医体质决定的。最后，中医体质决定CVA的转归。疾病的转归虽然受外邪、正气、体质等多方面的因素影响，笔者认为中医体质才是决定疾病转归的关键因素，尤其对于CVA而言。笔者临床中发现，不同中医体质CVA患者转变为转化为典型哮喘几率有明显的差异，其中尤血瘀质CVA患者转化率最高。诚然，今后需要开展这方面的大样本、长周期、多中心的调查研究，有望是中医治愈CVA和防止其演变的突破口。2.2流行病及基因学研究 可资佐证中医体质的基础是先天禀赋，而先天禀赋源于先天之精，也就是现代医学所说的遗传因素。流行病及基因学研究表明，遗传因素在哮喘的形成中起着关键作用，从而从试验角度佐证了中医体质与CVA有密切相关性。CVA是哮喘的一种特殊类型。多数学者认为CVA的发病机制与典型哮喘相同，是因变应原或其他诱因引起的慢性非特异性炎症，以及在此基础上形成的气道高反应性(brochial hyper responsiveness BHR)，而遗传因素在BHR的形成中起着关键作用。金永堂等[5]支气管哮喘遗传流行病学研究表明，BHR的亲属患哮喘的危险性是没有BHR亲属的8.1倍。基因研究表明，BHR调节基因定位于染色体5q和llq上。Postma[6]等通过同胞配对分析和LOD评分分析显示BHR与染色体5q上的遗传标记物D5S436及D5S658存在连锁关系，高水平血清总IgE与BHR呈连锁遗传，且BHR易感基因位于染色体5q上IgE调节基因附近，这与染色体5q31-q33附近存在一个或多个BHR易感基因的假设一致。Van Harwerden[7]研究表明染色体11q13上高亲和性IgE受体(FcqRIβ)基因第5内含子上微卫星DNA标记的高度多态性与BHR呈连锁关系，而在无BHR的特应性患者却未表现出连锁关系，FcqRIβ位点或其附近位点的突变影响气道的反应性，这反映了哮喘的遗传特性。3中医体质与CVA防治相关性3.1体质调控是CVA个性化治疗的内在根据由于体质的特殊性决定着发病后临床证候类型的倾向性，“证”的特征中包含着体质的特征，故中医临床将判别体质状况视为辨证的前提和重要依据，体质调控成为辨证论治的重要组成部分及进一步的拓展、延伸，是个性化治疗的内在根据。其实，体质调控的思想在古代中医文献中早已论述。如《素问·三部九候论》云：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其数，以平为期。” 是体质调控思想的最早体现。后世医家在《黄帝内经》的基础上，又有所发展。《医门棒喝》说:“治疗之要，首当察人体质之阴阳强弱，而后方能调之使安。”进一步论述了体质调控思想。而张介宾《景岳全书》“当辨因人因证之别。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故因人为先，因证次之。”的思想，不但进一步指出了辨证论治和体质调控的区别，更是阐明了“故因人为先，因证次之”的体质调控优先论。鉴于体质因素在CVA中的关键作用和体质的可调性特点，在CVA临床辨证时，必须充分考虑的体质特征，并针对体质特征而采取针不同的的治疗措施。通过积极地改善、修正其体质，可以从根本上纠正CVA患者脏腑的偏盛偏衰，从而找到治愈和阻断其发展为典型哮喘的切入点。因此，根据CVA患者不同体质特征而采用不同的治疗用药、饮食宜忌、养生保健等的调控体质的方法，将充分体现依据人的生理病理特殊性来防治疾病的中医个体化诊疗的思想，符合社会医学模式发展的趋势。3.2 CVA体质调控是“治未病”理念的重要体现鉴于CVA与体质的密切相关性及其可调性特点，体质调控就是在临床对CVA患者进行体质分型的基础上，针对不同体类型类型进行相应的调养、治疗等干预，通过后天因素来逐步改善患者体质，以达到调整脏腑阴阳气血的偏颇状态，将疾病消除在萌芽状态，防止其向典型哮喘演变，这种“既病防变”的思路就是是对《内经》“治未病”思想和医圣“先证而治”理论的很好诠释。可见，充分重视和研究中医体质与咳嗽变异性哮喘相关性，把体质学说引入到CVA的防治体系中，必将对以调整体质和恢复健康为中心的体质治疗学提供实践基础，为临床疑难病证的现代治疗提供新的途径和借鉴。参考文献[1] 匡调元.体质病理学研究.成都中医学院学报，1978,1(2):3-17[2] 王琦.中医体质学.北京:中国医药科技出版社出版，1995:70-71[3] Stanescu DC, Teculescu DB. Exercise and cough induced asthma. Respiration,1970,27:377[4] 闫永彬，刘学伟. 彭勃治“暗瘀”说.中医杂志，2005，46（12）：901[5] 金永堂，陈常中，等气道高反应对青少年支气管哮喘的影响.中国学校卫生.1999,20(2):141[6] Postma DS,Bleeker ER,Amelung PJ,et a1.N Engl J Med,1995,333(14):894-900[7]Van Herwerden L,Harrap SB,Wong ZY,et al.Lancet,1995;346(8985):1262-1265作者简介：闫永彬，儿科博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，小儿感染及消化专业。主治：肺炎、慢性咳嗽、反复上呼吸道感染、药物超敏反应；传染性单核细胞增多症、川崎病、不明原因发热等感染相关疾病；厌食、便秘、腹泻、胃炎、腹痛待查、婴肝综合征、肝脾肿大等消化相关疾病。时间：周1、6上午/周3下午（8诊室）个人网页：yanyongbin.haodf.com

肺炎喘嗽是小儿临床常见病之一，临床以发热、咳嗽、气促鼻煽为主要特征严重者可出现张口抬肩、呼吸困难、颜面、口唇青紫等症状。相当于西医学的肺炎。因肺为水之上源，故本病早期，外邪干肺，必生饮邪，故饮邪是本病初期重要的病理因素，在肺炎喘嗽的发生、发展及转归中起着重要作用。笔者临证所见，小儿肺炎喘嗽初期饮邪十居七八，而热饮又居其八九，医者不察，只知清热化痰而不知“温药和之”，致饮酿成痰，病情迁延。及早辨治热饮，不但可收桴鼓之效，尚可截断扭转，体现“治未病”思想，丰富和创新本病中医诊疗体系。现不揣浅陋，浅析如下，以飨同道。小儿肺炎喘嗽初期病机关键：热饮阻肺饮邪，是由阳气虚弱，气不化津，津凝而成，据其留伏的部位不同，而症见各异。《内经》仅有“水饮”和“积饮”的记载，汉·张仲景在《内经》理论的基础上首创“痰饮”病名，将其分为“痰饮、溢饮、悬饮、支饮”四大类。因脾乃生痰（饮）之源，肺为储痰（饮）之器，而小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，故饮邪是小儿肺病的主要致病因素。饮又据其病因和脉证分为寒饮和热饮，因“寒饮易知，热饮难晓”(程门雪语)，故医者多只见饮之寒而忽视饮之热。其实，关于热饮，古代医家早有论述。喻嘉言曰:“饮因于湿，有热有寒。”《温病条辨》云“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮”。尤在泾在注解五苓散中曰“热渴饮水，水入不能已其热，而热亦不能消其水，于是水与热结”。笔者热临证所见，小儿肺病初起饮邪十居七八，而热饮又居其八九。笔者基于痰饮特点和转化关系以及小儿特有的病理生理特点提出热饮阻肺是小儿肺炎喘嗽初期病机关键的观点。首先，痰饮是三焦气化不利、水液在体内运化输布失常、停积于某些部位的一类病症。在隋唐以前，痰与饮无明显区别，直至宋代杨仁斋《直指方》乃将痰与饮分而为二。从此，医家多宗其说，认为稠浊者为痰，清稀者为饮。笔者据多年辨治小儿肺炎喘嗽经验认为，痰与饮之间是可以转化的，一般多是饮邪形成在先，后经热邪的蒸炼煎熬化为痰邪，即炼饮成痰；或经寒邪凝聚固化为痰邪，即凝饮为痰。据上可知，饮邪的性质为清稀而淡，多出现在疾病的初期。小儿肺炎喘嗽初期，咳唾清稀，且肺部听诊多为湿罗音（水泡音），符合中医“清稀者为饮”的认识，结合肺病初期饮成在先的经验，可知饮邪阻肺为小儿肺炎喘嗽的病机关键。其次，小儿肺病饮证热饮证居多，正如喻嘉言曾云“究竟饮证，热湿酿成者多，寒湿酿成者少。”小儿特有的生理病理特点决定了小儿肺炎喘嗽热饮阻肺的病机关键。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺（脾）常不足，阳气素虚，水易成饮，一旦生病，家长及医生多喜用寒凉之药以清热，而惧投温热之剂以温化，致使阳气更虚，久之患儿阳气内虚之本渐成。与患病治疗相反，小儿平素饮食嗜食辛辣厚味，甚则投以温热补品，或将养过暖，日久热邪内蕴之标形成。简言之，导致小儿肺病热饮证形成的机理有三:其一，寒饮初起，郁而化热 肺为水之上源，小儿肺常不足，通调失职，水停为饮，郁而化热，或与素体之热邪相结，发为热饮；其二，肺素寒饮，复感外邪 素有寒饮伏肺，复感外邪，入里与饮邪相加，郁而化热，即成热饮；其三，饮热互结，上凌肺府 小儿脾常不足，运化失司，水饮内聚，或引饮过度，水饮不化，热饮互结，上凌肺府，热饮自生。综上，热饮证本质为本虚标实，阳虚为其本，热蕴为其标，阳虚则水湿失于温化，饮邪自生，进而与热邪互结，阻与肺府，肺失于宣肃，而成肺病。热饮证辨证要点：衷中参西笔者认为，辨证是中医学认识疾病的基本原则，也是中医学对疾病进行辨析判断的一种特殊方法，就是通过望、闻、问、切所搜集的资料、症状和体征，通过分析、综合，判断为某种证，以探求疾病的本质。但由于受科学条件的限制，古代中医四诊只是凭五官的感知和体会，有时很难发现深层次或潜在病变，有很大的局限性，这既是古代先贤无法预见的问题，又是我们当代中医无法回避的问题。因此，在现代科技高度发达的今天，就要合理应用现代诊疗技术，进一步延伸中医的四诊，以弥补中医诊病的不足，不但不背离中医辨证之道，而是对辨证论治体系的补充和完善。因此，笔者认为，热饮证的辨证要点就是参考西医的听诊，即衷中参西，具体有以下三个方面：其一，肺部听诊 闻诊是通过听声音和嗅气味来诊查疾病的方法，是中医诊查疾病的重要方法之一，如《内经》曰“闻而知之谓之圣”。古代中医只是凭耳鼻来“闻”病，现代借助于听诊器，是对古代中医闻诊的进一步发展，提高对内脏声音的“闻”诊水平。笔者据临床经验认为，借助听诊器闻及的湿罗音（即水泡音），西医认为与气道较为清稀的分泌液阻塞有关，与中医所谓的“清稀者为饮”相类，判定为饮证；相反，闻及的干性罗音，西医认为与粘痰黏着气道有关，与中医所谓的“稠厚者为痰”相符，判定为痰证。其二，症状 肺病热饮证临床症状较复杂，其实是热证和饮证皆备，与痰热证也有本质的区别。主要表现为发热，咳唾饮涎，满口津液，味淡而不腥臭，口干但不欲饮，烦躁，或伴呕吐、腹胀、泄泻。因有热邪，故发热、烦躁、口干，因饮与热结，故口干但不欲饮，咳唾饮涎、质较清稀、味淡而不腥臭或伴呕吐、腹胀、泄泻等皆为饮邪内停之侯。其三，舌脉 小儿肺病有热饮证的典型舌脉为舌质淡苔滑略黄，脉紧或数。热饮证论治关键：随证治之汉·张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇曰“病痰饮者，当以温药和之。”其“痰饮”非指“痰证”而是专指“饮证”而言[1]，故可视为饮证的治疗总纲。笔者认为，热饮证的治疗应遵循“观其脉证，随证治之”的原则。因阳虚为小儿肺病热饮证之本，饮为阴邪，易伤阳气，非温不化，故当治以温化。但热饮证不同于单纯饮证，热为其热饮证之标，非清凉不除，若仅投温补，未有不偾事者，治宜以温化为主，温凉并用，在清热之中顾虑其阳虚气弱之本，务使热邪清而阳气不伤，饮邪化又不助热邪。笔者临证据热饮证之热邪与饮邪之孰多孰少，将小儿肺炎喘嗽之热饮证分为饮重于热证、热重于饮证和饮热并重证三个证型进行辨证治疗，常收桴鼓之效。具体言之，饮重于热证，用小青龙加石膏汤出入，方中以干姜、细辛、桂枝、半夏温化水饮为主，少佐生石膏清郁热，若大便干者多加大黄以荡涤肠胃、引饮下行；热重于饮证者用越婢加半夏汤出入，方中重用麻黄、生石膏以清宣郁热，生姜、半夏散水饮，加淡竹叶清热利饮；饮热并重证者，用麻杏石甘合苓甘五味姜辛汤出入，方中麻杏石甘汤清宣肺热，苓甘五味姜辛汤温化寒饮。笔者认为，热饮证不同于痰热证之治，用药多用苦寒清热化痰之品，诸如黄芩、黄连、南星之属。因热饮证之本为阳虚，寒凉太过，更伤阳气，反使饮邪难化，饮邪宜散而不宜守，故用药多选用清热兼具流动之性的药物，如石膏、大黄等。其中石膏气味辛甘大寒，辛则走而不守，寒能清热，故清热而无寒遏之弊；大黄气味苦寒，古人谓之将军，有伐邪去乱之功，《本经》曰其“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”。另外，笔者临证喜用淡竹叶，因本品甘淡寒，寒可清热，淡可利饮，有标本兼治之功。综上，论治热饮时，只要坚持“观其脉证，随证治之”的原则，温凉并用，可获桴鼓之效。需要指出的是，热饮日久，炼饮成痰，为疾病进展，当从痰证治之，不可胶柱鼓瑟，致变证百出。